LESÕES PRÉ CANCERÍGENAS QUE ACOMETEM A CAVIDADE BUCAL

As lesões pré cancerígenas consistem em um tecido benigno, morfologicamente alterado, que apresenta um risco maior do que o normal de transformação maligna.

Dentre as lesões que acometem a cavidade bucal temos:

A leucoplasia oral que é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como “uma placa ou mancha branca que não pode ser caracterizada clínica ou patologicamente como qualquer outra doença.”  Sendo então uma denominação clínica. A natureza pré-cancerosa da leucoplasia tem sido estabelecida, não somente na base dessa associação ou do fato de que mais de um terço dos carcinomas orais têm leucoplasia em íntima proximidade, porém muito mais devido aos resultados originados por investigações clínicas que monitoraram numerosas lesões leucoplásicas por longos períodos, sendo a lesão pré-cancerosa mais frequente na cavidade oral, tem sido atribuído para a leucoplasia oral uma série de fatores etiológicos como: Tabaco ,Álcool, Radiação Ultravioleta, Sanguinária, Microrganismos e Trauma.

Esta lesão acomete com mais frequência pessoas acima dos 40 anos de idade, a maioria das lesões são encontradas no vermelhão do lábio, mucosa jugal e gengiva, no exame histopatológico a maioria das leucoplasias, apresentam hiperceratose e acantose, a maioria das lesões leucoplásicas não demonstra displasia na biópsia.

A Eritroplasia é definida como uma mancha vermelha que não pode ser clínica ou patologicamente diagnosticada como qualquer outra condição é predominantemente uma doença de adultos de meia-idade a idosos, sem uma predileção significativa pelo gênero, a mucosa alterada mostra-se como uma mácula ou placa eritematosa bem delimitada, com textura macia e aveludada, no exame histopatológico  90% destas lesões constituem histopatologicamente displasias epiteliais severas.

Sendo mandatório a biopsia nas eritroplasias de mucosa oral, especialmente aquelas de soalho de boca e regiões ventral e lateral de língua.

A fibrose submucosa oral é uma condição pré-cancerosa de alto risco da mucosa oral, crônica, progressiva, que forma cicatrizes, observada principalmente no subcontinente indiano, sul da Ásia, Taiwan, sul da China e Papua Nova Guiné.

A condição é caracterizada por uma rigidez da mucosa de intensidade variada causada por hiperplasia fibroelástica e modificação do tecido conjuntivo superficial, a  fibrose submucosa oral frequentemente é notada primeiro em adultos jovens usuários de sachês de betel cuja queixa principal é uma incapacidade para abrir a boca.

Vesículas, petéquias, melanose, xerostomia e sensação generalizada de queimação oral são geralmente os primeiros sinais e sintomas. AA mmuuccoossaa jjuuggaall,, área retromolar e palato mole são os sítios mais comumente afetados. A mucosa nessas regiões desenvolve uma mancha, uma palidez semelhante ao mármore e uma rigidez progressiva dos tecidos subepiteliais.

No exame histopatológico a fibrose submucosa oral é caracterizada por uma deposição submucosa de tecido conjuntivo colagenoso denso e hipovascular com números variáveis de células inflamatórias crônicas, a displasia epitelial é encontrada em 10% a 15% dos casos submetidos à biópsia e o carcinoma é encontrado em pelo menos 6% dos casos biopsiados.

A queilose actínica é uma alteração pré-maligna comum do vermelhão do lábio inferior que resulta de uma exposição progressiva excessiva ao espectro ultravioleta da luz solar.

A queilose actínica raramente ocorre em pessoas com idades abaixo de 45 anos. Tem forte predileção pelo gênero masculino, com uma proporção homem-mulher de cerca de 10:1 em alguns estudos. As alterações clínicas mais precoces incluem a atrofia da borda do vermelhão do lábio inferior, caracterizada por uma superfície lisa e áreas de manchas pálidas. O apagamento da margem entre a zona do vermelhão e a porção cutânea do lábio é tipicamente observado.

No exame histopatológico a queilose actínica é geralmente caracterizada por um epitélio escamoso estratificado atrófico, O tecido conjuntivo subjacente invariavelmente mostra um feixe de alteração basofílica amorfa e acelular conhecido como elastose solar.

Os pacientes devem ser encorajados a utilizar bálsamos para lábios com bloqueadores solares para prevenir maiores danos. As areas de endurecimento, espessamento, ulceração ou leucoplasia devem ser submetidas à biópsia

O líquen plano é uma doença dermatológica crônica relativamente comum, que com frequência afeta a mucosa bucal. pode-se argumentar que como o líquen plano e o carcinoma de células escamosas não são raros, algumas pessoas podem apresentar os dois problemas simultaneamente, e os dois processos podem não estar relacionados entre si.

Infecções Virais e Fungicas de Relevancia na Odontologia

HERPESVÍRUS HUMANO

A família do herpesvírus humano (HHV) é oficialmente reconhecida como Herpetoviridae, Existem diversos tipos de herpesvírus o mais como e o Herpesvírus simples (HSV)  sendo o mesmo dividido em dois tipo I (HSV-1 ou HHV-1) e tipo 2 (HSV-2 ou HHV-2). Outros membros da família HHV incluem o vírus varicela-zoster (VZV ou HHV-3), o vírus Epstein-Barr (EBV ou HHV-4), o citomegalovírus (CMV ou HHV-5), HHV-6, HHV-7 e HHV-8.

Todos os oito tipos causam uma infecção primária e se mantêm latentes no interior de certos tipos celulares por toda a vida do indivíduo, quando reativados, esses vírus estão associados a infecções recorrentes que podem ser sintomáticas ou assintomáticas. Os vírus são liberados na saliva ou nas secreções genitais, promovendo uma via de infecção de novos hospedeiros. Sabese que cada tipo pode causar transformação de células em cultura de tecido, com alguns fortemente associado a neoplasias malignas específicas.

HERPESVÍRUS SIMPLES

          Infecção causada pelo HSV 1 ou HSV 2, O HSV-1 dissemina-se predominantemente através da saliva infectada ou de lesões periorais ativas. O HSV-1 se adapta melhor e atua de forma mais eficiente nas regiões oral, facial e ocular, já o HSV-2 se adapta melhor às regiões genitais, sendo transmitido, predominantemente, através do contato sexual, e envolve caracteristicamente a genitália e a pele abaixo da cintura. Podem ocorrer exceções a essas regras e o HSV-1 pode ser observado em um padrão semelhante ao do HSV-2 e vice-versa. As lesões clínicas e as alterações teciduais produzidas pelos dois tipos são idênticas.

          Após a exposição ao herpesvírus simples ocorrer a infecção primaria, muitas vezes assintomática, podendo apresentar sintomatologia principalmente quando afeta crianças causando gengivoestomatite herpética, após este período inicial o vírus fica em estado latente no organismo podendo ocorrer a recidiva e afetam o epitélio inervado pelo gânglio sensitivo na área da infecção, que quando afeta a região labial e denominada herpes labial.

A gengivoestomatite herpética primária aguda (herpes primário) é o padrão mais comum de infecção primária sintomática pelo HSV, a maioria dos casos de gengivoestomatite herpética aguda ocorre entre os 6 meses e 5 anos de idade com início é abrupto e frequentemente acompanhado por linfadenopatia cervical anterior, calafrios, febre (39,4o a 40,5°C), náusea, anorexia, irritabilidade e lesões orais dolorosas. As manifestações variam de uma debilidade leve a intensa. Inicialmente, na mucosa afetada desenvolvem-se diversas vesículas puntiformes, que rapidamente se rompem e formam inúmeras lesões pequenas, avermelhadas. Essas lesões iniciais aumentam um pouco de tamanho e desenvolvem áreas centrais de ulceração, recobertas por uma fibrina amarela, quando a infecção primária ocorre em adultos, alguns casos sintomáticos manifestam-se como faringotonsilites. Os sintomas iniciais correspondem a dor de garganta, febre, mal-estar e cefaleia.

As infecções recorrentes pelo herpes simples podem ocorrer tanto no local da inoculação primária como em áreas adjacentes da superfície epitelial suprida pelo gânglio envolvido. A localização mais comum de recidiva para o HSV-1 é a borda do vermelhão e a pele adjacente dos lábios. Essa infecção é conhecida como herpes labial, Os sinais e sintomas prodrômicos aparecem de 6 a 24 horas antes do desenvolvimento das lesões. Desenvolvem-se múltiplas pápulas pequenas e eritematosas, que formam grupamentos de vesículas preenchidas por líquido. As vesículas se rompem e formam crostas dentro de 2 dias. A cicatrização usualmente ocorre entre 7 e 10 dias. As lesões podem ser tratadas com aciclovir gel.

No exame histopatológico as lesões apresentam acantólise, núcleo claro e aumentado, alterações denominadas degeneração balonizante, as células epiteliais acantolíticas são denominadas células de Tzanck, o edema intercelular que se desenvolve leva à formação de uma vesícula intraepitelial.

VARICELA / ZOSTER

. A catapora representa a infecção primária pelo VZV; sucedese um período de latência, e a recidiva é possível como herpes-zoster, muitas vezes, após várias décadas. Supõe-se que o vírus se dissemine através de gotículas no ar ou pelo contato direto com lesões ativas. A maioria dos casos de catapora surge entre os 5 e 9 anos de idade.

A fase sintomática da infecção pelo VZV geralmente se inicia com mal-estar, faringite e rinite. Nas crianças mais velhas e nos adultos, outros sintomas podem ser ocasionalmente observados. Em seguida, ocorre o característico e intenso exantema pruriginoso. As erupções começam na face e no tronco, seguidas pelo envolvimento das extremidades. Cada lesão progride rapidamente através dos estágios de eritema, vesícula, pústula e crosta endurecida

Após a infecção inicial pelo VZV (catapora), o vírus é transportado para os nervos sensitivos e presumivelmente estabelece sua latência no gânglio espinhal dorsal. O herpes-zoster clinicamente evidente ocorre após a reativação do vírus, com o envolvimento da distribuição do nervo sensitivo afetado, As características clínicas do herpes-zoster podem ser agrupadas em três fases: (1) prodrômica, (2) aguda e (3) crônica. Conforme o vírus movimenta-se pelo nervo, a dor intensifica-se e tem sido descrita como queimação, formigamento, coceira, um incômodo pontiagudo ou cortante. A dor desenvolve-se na área do epitélio inervado pelo nervo sensitivo afetado

MONONUCLEOSE INFECCIOSA

A mononucleose infecciosa é uma doença sintomática resultante da exposição ao vírus Epstein-Barr, a infecção ocorrer através de contato oro-fecal ,sendo a saliva o principal meio de contaminação daí a denominação “doença do beijo”. A exposição ao vírus durante a infância é geralmente assintomática, e a maioria das infecções sintomáticas acomete adultos jovens

Além da mononucleose infecciosa, o EBV tem sido observado nas lesões de leucoplasia pilosa oral e tem sido associado a diversas desordens linfoproliferativas, diversos linfomas e alguns carcinomas.

Quando a infecção ocorre na infância ela segue de maneira assintomática na maioria das situações , contudo  crianças com mais de 4 anos de idade são igualmente afetadas, mas exibem uma prevalência muito menor de hepatoesplenomegalia, rinite e tosse. Já em adultos os sintomas mais comuns são febre, linfadenopatia, faringite e tonsilite, Na mononucleose infecciosa clássica , ocorre fadiga prodrômica, mal-estar e anorexia até 2 semanas antes do desenvolvimento da febre. A temperatura pode alcançar 40°C e persistir por 2 a 14 dias. Mais de 80% dos adultos jovens afetados apresentam aumento de volume amigdaliano orofaríngeo, algumas vezes com exudato difuso na superfície e abscessos amigdalianos secundários , Também podem ser observadas lesões orais além da tumefação linfoide. Petéquias no palato duro ou mole são observadas em cerca de 25% dos pacientes.

Na maioria dos casos, a mononucleose infecciosa regride dentro de 4 a 6 semanas.

CITOMEGALOVÍRUS

          Como os demais vírus da família Herpesvírus Humanos após a infecção inicial o vírus permanece em latência, na maioria dos casos a infecção pelo citomegalovírus é assintomática, embora a maioria das infecções agudas pelo CMV seja assintomática, menos de 10% podem apresentar um padrão não-específico de sintomas que variam desde uma virose como a influenza até uma complicação fatal envolvendo múltiplos órgãos.

          O envolvimento evidente pelo CMV em pacientes transplantados imunocomprometidos não é incomum. Em alguns casos, uma febre baixa temporária é a única apresentação; em outros, a infecção torna-se agressiva, sendo caracterizada por hepatite significante, leucopenia, pneumonite e, mais raramente, síndrome consumptiva progressiva.

        As lesões causadas pelo CMV demostram no exame histopatológico células infectadas dispersas apresentam-se extremamente dilatadas, revelando tanto inclusões intranucleares quanto intracitoplasmáticas e nucléolos proeminentes. Tais células aumentadas são denominadas células em “olho de coruja”.  

ENTEROVIROSES

Entre as enteroviroses, existem mais de 30 que podem resultar em infecções sintomáticas associadas a erupções.

Apenas a herpangina, a doença da mão-pé-e-boca e a faringite linfonodular aguda merecem discussão. Esses três padrões clínicos estão intimamente relacionados e não devem ser considerados infecções totalmente independentes.

A via orofecal é considerada a principal forma de transmissão e a lavagem frequente das mãos é enfatizada na intenção de diminuir a disseminação durante as epidemias.

A herpangina começa com uma fase aguda de dor de garganta, disfagia e febre significantes, acompanhadas ocasionalmente por tosse, rinorreia, anorexia, vômitos, diarreia, mialgia e cefaleia. A maioria dos casos, entretanto, é leve ou subclínica. Um pequeno número de lesões orais, geralmente duas a seis, desenvolve-se na região posterior da boca, principalmente no palato mole ou nos pilares amigdalianos.

A doença da mão-pé-e-boca é a infecção pelo enterovírus mais bem conhecida. Assim como a herpangina, as erupções cutâneas e as lesões orais caracteristicamente estão associadas a sintomas semelhantes aos da gripe (p. ex., dor de garganta, disfagia, febre), algumas vezes acompanhada por tosse, rinorreia, anorexia, vômito, diarreia, mialgia e cefaleia, as lesões orais assemelham-se às da herpangina, porém podem ser mais numerosas e não estão confinadas às áreas posteriores da boca. As lesões podem variar, em número, de 1 a 30. A mucosa jugal, a mucosa labial e a língua são os locais mais comumente afetados, mas qualquer área da mucosa oral pode estar envolvida.

A faringite linfonodular aguda é caracterizada por dor de garganta, febre e cefaleia leve, que pode durar de 4 a 14 dias. Um pequeno número (um a cinco) de nódulos amarelos a cor-de-rosa escuros desenvolve-se no palato mole e nos pilares amigdalianos.

Nos pacientes com herpangina e doença da mão-pé-eboca, as áreas afetadas do epitélio exibem edema intracelular e intercelular, os quais levam à espongiose extensa e à formação de vesícula intraepitelial.

SARAMPO

A maioria dos casos de sarampo ocorre na primavera e se dissemina através de gotículas produzidas pela respiração. O período de incubação é de 10 a 12 dias e os indivíduos afetados são infectantes 2 dias antes de se tornarem sintomáticos e até 4 dias após o aparecimento da erupção associada.

A infecção apresenta três estágios, cada um com duração de 3 dias, justificando a designação sarampo de nove dias. Os 3 primeiros dias são caracterizados pelos três Cs: Coriza (corrimento nasal), tosse – do inglês Cough (caracteristicamente alta/seca e desconfortável), e Conjuntivite (olhos fotofóbicos lacrimejantes e vermelhos). Tipicamente, a febre acompanha esses sintomas. Durante esse estágio inicial, a manifestação oral mais distinta observada são as manchas de Koplik. Múltiplas áreas de eritema são observadas nas mucosas jugal e labial e menos frequentemente no palato mole; nessas áreas estão presentes numerosas máculas pequenas branco-azuladas.

Enquanto o segundo estágio começa, a febre persiste, as manchas de Koplik desaparecem e uma erupção maculopapular e eritematosa se inicia.

No terceiro estágio, a febre termina. A erupção começa a desaparecer e demonstrar uma progressão descendente semelhante, sendo substituída por uma pigmentação acastanhada. Finalmente, a descamação da pele ocorre nas áreas previamente afetadas pela erupção.

          O exame do tecido linfoide hiperplásico durante o estágio prodrômico do sarampo frequentemente revela uma alteração semelhante dentro do tecido linfoide hiperplásico, havia vários linfócitos gigantes multinucleados.

RUBÉOLA

A rubéola é uma doença viral branda, produzida pelo vírus da família Togavírus, gênero Rubivirus, grande parte das infecções é assintomática; a frequência dos sintomas é mais acentuada nos adolescentes e adultos. Os sintomas prodrômicos podem ser observados 1 a 5 dias antes do exantema e incluem febre, cefaleia, mal-estar, anorexia, mialgia, conjuntivite leve, coriza, faringite, tosse e linfadenopatia. A linfadenopatia pode persistir por semanas, sendo observada principalmente nas cadeias suboccipital, pós-auricular e cervical. A complicação mais comum é a artrite, que aumenta a frequência com a idade e geralmente surge após a erupção cutânea. Complicações raras incluem a encefalite e a trombocitopenia. A erupção exantematosa é, muitas vezes, o primeiro sinal de infecção e se inicia na face e no pescoço, difundindo-se para todo o corpo dentro de 1 a 3 dias.

As lesões orais, conhecidas como sinal de Forchheimer, são observadas em cerca de 20% dos casos. Consistem em pequenas pápulas, discretas, vermelho-escuras, que se desenvolvem no palato mole e podem se estender ao palato duro. Esse exantema surge simultaneamente com as erupções cutâneas, tornando-se evidente em cerca de 6 horas após os primeiros sintomas e não permanecem por mais de 12 a 14 horas. As petéquias no palato também podem ocorrer.

CAXUMBA

A caxumba é uma infecção causada por um vírus da família Paramixovírus, gênero Rubulavirus, que causa uma doença difusa nas glândulas salivares.

Nos casos sintomáticos, os sintomas prodrômicos de febre baixa, cefaleia, mal-estar, anorexia e mialgia aparecem primeiro. Com mais frequência, 1 dia após esses sintomas inespecíficos, aparecem alterações salivares significantes. A glândula parótida é envolvida mais frequentemente, mas as glândulas sublingual e submandibular também podem ser afetadas. Desconforto e tumefação desenvolvem-se nos tecidos circunjacentes à metade inferior do ouvido externo e se estendem inferiormente através da borda inferior posterior da mandíbula adjacente (Fig. 731). O aumento de volume caracteristicamente apresenta um pico em 2 a 3 dias, e a dor é mais intensa durante o período de maior tumefação. Os movimentos mastigatórios da mandíbula ou alimentos que estimulam a secreção salivar tendem a aumentar a dor. O aumento de volume das glândulas em geral começa de um lado, seguindo-se as alterações glandulares contralaterais em poucos dias. O envolvimento unilateral é observado em cerca de 25% dos pacientes. O tratamento da caxumba é de natureza paliativa.

VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA

A infecção pelo HIV pode ser inicialmente assintomática ou pode ser observada uma resposta aguda. Caracteristicamente, ocorre uma síndrome viral aguda, que se desenvolve dentro de 1 a 6 semanas após a exposição, em 50% a 70% dos pacientes infectados. Os sintomas produzem alguma semelhança com aqueles observados na mononucleose infecciosa

A síndrome viral aguda desaparece dentro de poucas semanas; em geral, durante este período, a infecção pelo HIV não é considerada ou investigada, uma dos primeiros sinais da infeção pelo HIV podem ocorrer na cavidade oral.

As manifestações mais comuns são:

● Candidíase: eritematosa, pseudomembranosa, queilite angular

● Leucoplasia pilosa

● Sarcoma de Kaposi (SK)

● Linfoma Não-Hodgkin

● Doença periodontal: eritema linear gengival, gengivite necrosante, periodontite necrosante.

A prevalência e a combinação das manifestações orais observadas nos pacientes infectados pelo HIV têm-se modificado dramaticamente pelos atuais tratamentos antirretrovirais, Outros fatores que parecem influenciar na frequência das manifestações orais incluem xerostomia, higiene oral deficiente e tabagismo.

A identificação das manifestações orais pode ser importante, pois pode sugerir possível infecção pelo HIV em um indivíduo que desconhece a sua condição sorológica. A descoberta dessas manifestações em um paciente sabidamente infectado pelo HIV que ainda não está em terapia ativa pode sinalizar a progressão para a doença do HIV.

 CANDIDÍASE

A candidíase e a infecções fúngica mais comum na cavidade bucal, ela e causada por fungos do gênero Cândida, estes fungos habitam a cavidade oral da maioria da população, sendo a candidíase muitas vezes denominada como uma infecção oportunista, esta infecção comum nos extremos de idades, crianças e idosos e em pacientes imunosuprimidos.

 A candidíase apresenta três formas distintas de manifestações clinicas na cavidade oral:

° Pseudomembranosa 

° Eritematosa 

° Hiperplásica 

A forma Pseudomembranosa, também designada de “sapinho” apresentasse como uma placa branca, com aparência de queijo cotage, removível a raspagem expondo uma área eritematosa, podendo ser acompanhada por sensação de queimação e prurido, o estabelecimento de um protocolo de higienização bem como, o uso de Nistatina solução oral 100.00 UI 4 vezes ao dia, causam reversão da lesão, no exame histopatológico corado com PAS as hifas de cândida podem ser visualizadas.

A Candidíase Eritematosa,  se apresenta como uma área avermelhada, podendo ou não está associada com sintomatologia dolorosa, a forma eritematosa da candidíase apresenta algumas variações clinicas, A candidíase eritematosa atrófica aguda , afetando a mucosa oral , muitas vezes acompanhada de sintomatologia, como sensação de queimação e prurido, a Atrofia papilar central, também conhecida como glossite romboidal mediana, no qual afeta a região dorsal da língua, antigamente acreditava-se que esta lesão era uma alteração de desenvolvimento,  outra forma de apresentação clínica e a candidíase atrófica multifocal crônica , sendo caracterizada como áreas eritematosas  em diversos sítios da cavidade oral,  a estomatite protética ou candidíase atrófica crônica, consiste em uma lesão eritematosa na superfície recoberta por uma prótese removível, muitas vezes estando associada a má higienização da peça protética,  a Queilite angular é outra lesão ocasionada por cândida que acomete a comissura labial, muitas vezes associada a uma dimensão vertical reduzida, acarretando um acumulo de saliva na região predispondo a infecção por Cândida.

Além destas apresentações a infecção por Cândida pode apresentar uma forma hiperplásica caracterizada por uma placa branca, que no exame histopatológico apresenta hifas de Cândida, sendo a biopsia necessária.

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

E uma Infecção fúngica profunda, encontrada na América Latina seu agente etiológico e o fungo Paracoccidioides brasiliensis, Afeta principalmente os agricultores que trabalham na terra que contém os esporos, a infecção ocorre pela inalação desses esporos, após a inalação o fungo se instala, de forma assintomática na maioria das vezes, no pulmão ocorrendo frequentemente formação de granulomas que limitam a disseminação das leveduras.

Numa minoria há sintomas de pneumonia, com febre, sudorese, tosse e expectoração e falta de ar. Pode haver disseminação do fungo, mesmo na ausência de sintomas pulmonares, pode ocorrer infecção de outros locais e órgãos ocorrendo a formação de granulomas levando a úlceras vermelhas na pele e mucosas, particularmente na boca e nariz.

A infecção na cavidade oral produz uma ulceração com bordas elevadas, sendo necessária a biopsia para afastar suspeita de malignidade.