Prognostico e Terapeutica do Ameloblastoma

     O ameloblastoma  é um tumor  benigno de origem odontogenica de carácter agressivo, extremamente infiltrativo e com grande freqüência de recidivas, que  faz com que o tratamento dado para esse tumor seja muito bem analisado e a escolha deve ser criteriosa. Considerado o segundo tumor odontogênico mais comum por ter carácter agressivo, extremamente infiltrativo e com grande freqüência de recidivas faz com que o tratamento dado para esse tumor seja muito bem analisado e a escolha deve ser criteriosa.

    Na atualidade o tratamento dado ao ameloblastoma é motivo de debates entre cirurgiões e de controvérsia na literatura, muitas vezes devido ao fato desse tipo de tumor trazer altos índices de recorrências, pondo em questionamento a eficácia dos procedimentos cirúrgicos de escolha.

      A literatura trás que o tratamento do ameloblastoma é realizado apenas por meio cirúrgico, seja ele mais conservador ou mais radical. As técnicas cirúrgicas classificadas como conservadoras incluem enucleação seguida ou não por curetagem, criocirurgia e marsurpicialização. Enquanto que as rotuladas como radicais são as ressecção parcial e total, hemimandibulectomia e mandibulectomia total.

    Existe  uma clara relação entre o tratamento de escolha dado ao ameloblastoma e o prognóstico obtido, com relação ao índice de recorrência, os tumores com a variação multilocular são, geralmente, tratados por uma abordagem mais radical, tipo mandibulectomia total ou parcial e ou ressecção segmentar tendo em vista que os ameloblastomas sólidos / multicísticos foram identificados como o subtipo mais agressivo, com uma alta taxa de recorrência após a excisão local. Por isso deve-se seguir o procedimento mais recomendado na literatura, ou seja, a ressecção radical incluindo uma margem de osso saudável de pelo menos 1 cm.

  Os ameloblastomas são benignos, contudo a remoção incompleta do tumor durante o tratamento geralmente acarreta uma possível recorrência ao longo do tempo. Isso explica o fato dos tratamentos conservadores, como enucleação e curetagem, apresentarem altas taxas de recorrências, ao passo que os tratamentos mais agressivos, como ressecção e mandibulectomia, mostram um prognóstico melhor com poucas recidivas. 

    Tais colocações trazem o dilema de que sem dúvidas o tratamento mais agressivo trás um prognóstico satisfatório, mas, por outro lado resulta em significativas sequelas como perdas das funções mastigatórias, fonéticas e graves consequências estéticas, muitas vezes de difícil reconstrução.

    Por isso, a necessidade de fazer uma reflexão sobre cada caso individualmente para ponderar qual a melhor forma de remover a lesão, trazendo menos complicações futuras possíveis.

Oclusão natural e oclusão artificial

A oclusão é conceituada de forma simples como: o contado entre os elementos dentais da maxila com a mandíbula , sendo  uma relação dinâmica, morfológica e  entre os componentes do sistema estomatognatico, a oclusão ideal e aquela cujos constituintes preenchem todas as características de normalidade anatômicas e morfofuncionais sendo identificadas pelas seguintes características: a relação Centrica coincidindo com máxima intercupidação habitual , guia anterior, guia canino e dimensão vertical em repouso e dimensão vertical em oclusão, espaço funcional livre e estabilidade oclusal.

 Entretanto estimasse que apenas 10% da população apresenta uma oclusão dita com ideal. Em uma oclusão ideal o fechamento mandibular, os côndilos ficam na posição mais anterior e superior, contra os discos, e sobre a parte posterior das eminências articulares das cavidades glenóides.

Os dentes posteriores ficam em contato bilateral simultâneo firme e uniforme, e os dentes anteriores mantêm um contato ligeiramente mais leve. As forças oclusais incidem sobre os eixos longitudinais dos dentes. Nos movimentos laterais da mandíbula, os contatos no lado de trabalho (de preferência sobre os caninos) provocam desoclusão ou separam imediatamente os dentes do lado de balanceio.

Nos movimentos  protrusivos, os contatos entre os dentes anteriores provocam a desoclusão dos dentes posteriores e dentes posteriores com contatos mais efetivos.

De acordo com estas relações podemos ter a oclusão fisiológica , a qual mesmo não preenchendo todas as características de uma oclusão ideal as atividades funcionais são desenvolvidas normalmente, já a oclusão patológica e quando alterações nos padrões passam a altera a funcionalidade do sistema estomatognatico.

Durante os tratamentos restauradores, o dentista deve se esforça para criar uma oclusão ótima, pois os elementos dentários orientam a mandíbula de diversas formas. Os dentes posteriores constituem os pontos de parada vertical para o fechamento mandibular. Também orientam a mandíbula para a posição de máxima intercuspidação, que pode ou não coincidir com a melhor posição dos côndilos nas cavidades glenóides (oclusão em relação Centrica).

A reprodução mais adequada possível da natureza e uma característica constantemente perseguida durante os tratamentos de reabilitação oral, devendo busca esta reprodução não apenas da anatomia mais também das relações intermaxilares no qual a ORC sempre e o objetivo desejado, para o estudo da oclusão o dentista tem o auxilio dos articuladores que devem ser sempre montados em RC para dai detectar os contatos prematuros, próteses podem criar novos contatos prematuros nos quais o paciente não estar acostumado que poderá acarreta problemas ao paciente, a DVO deve ser mantida durante os procedimentos de PPF pois a mesma diminuída causara uma dificuldade fonética, estética desagradável e  retenção de saliva, nos grandes trabalhos de reabilitação oral , a confecção das próteses restabelece uma DVO adequada para o paciente , melhorando assim a estética facial.

Cimentação em prótese fixa

A cimentação é uma das etapas finais nos trabalhos de reabilitação oral, os cimentos são os materiais responsáveis pela união do material restaurador indireto com a estrutura dental devidamente preparada.

O objetivo desta etapa é:fixa à prótese a aos pilares de maneira, a evitar desajustes oclusais, fixar as margens em contato estreito com a linha de terminação do preparo.

O cimento deve, possibilitar um selamento marginal adequado, alta resistência à tração e à compressão, tempos adequados de presa e trabalho ,estética e cor.

Na prótese fixa existem dois tipos de cimentação a provisória e a definitiva, a cimentação provisória , e um método a qual o cirurgião dentista, utilizar para aderir as peças provisórias de maneira que seja de fácil remoção para posterior implantação da peça final.

 A cimentação provisória da prótese parcial fixa definitiva está indicada para qualquer prótese, pelas seguintes razões :maneira de avalia os tecidos periodontais, oclusão, higienização do paciente, contato proximal, adaptação, função mastigatória,  variações estéticas  e alterações do complexo pulpar, alguns profissionais.

Os cimentos provisórios são:

Cimentos de óxido de zinco

Cimentos e hidróxido de cálcio.

Os cimentos definitivos são:

Cimento de fosfato de  zinco que possuem alta resistência à compressão, técnica fácil, baixo custo, causa irritação pulpar e muito solúvel.

 Cimentos ionoméricos os quais tem boa resistência às compressões e tensões, bacteriostático, liberação de fluoretos e possui adesão química.

 Cimentos resinosos tem uma menor viscosidade, resistência à Tensão, presa dual, insolúvel aos fluidos bucais.

Ajustes Clínicos em Prótese Fixa

Ao realizarmos restaurações indiretas, esperamos que as peças adaptem-se perfeitamente aos dentes preparados e que precisem de pouco ou nenhum ajuste, no entanto, nem sempre isto acontece, mesmo trabalhando com rigor e com os recursos tecnológicos, alguns ajustes são necessários para obter uma prótese adequada.

 Muitas vezes as próteses são confeccionadas em laboratório, onde os profissionais não conhecem o aspecto facial, tipo físico e idade do paciente, o que pode acarreta em discrepâncias estéticas.

         Previamente a prova da peça na boca do paciente deve-se analisar e observar alguns aspectos da prótese como: superfícies internas das coroas e excessos marginais

Após a remoção da coroa provisória o profissional deve certificasse que foi retirado todo cimento provisório, a primeira etapa do ajuste clinico é o ajuste dos contatos proximais.

 Devido a mobilidade do ligamento periodontal o técnico não consegue reproduzir os contatos proximais com exatidão, durante o ajuste dos contatos devemos verificar também o contato gengival para observar se existe pressão excessiva, e corrige as possíveis discrepâncias, vários fatores técnicos  podem altera as margens cervicais durante o preparo da peça final, por isto e indispensável a reavaliação das margens cervicais com uma sonda exploradora fina , a observação de áreas isquêmicas não existentes previamente.

         Após estes passos deve-se realizar o ajuste oclusal, o paciente deve esta com isolamento relativo, o ajuste oclusal deve ser realizado dente a dente interpondo-se uma fita de papel celefone para observar qual o elemento dentário que realiza o primeiro contato, após utiliza-se um papel carbono preso em uma pinça hemostática para marca os locais que deverão ser desgastados, uma prótese com contatos oclusais indevidos, poderá acarreta uma serie de alterações no sistema estomatognatico, além do aumento da probabilidade de fratura,

Deve-se também analisar o paciente em relação Centrica, para eliminar contatos prematuros da nova prótese a qual o paciente não esta acostumado, corrigindo os contatos oclusais, é conveniente o profissional realizar testes fonéticos.

Após á analise e correção dos contatos oclusais e ajustes fonéticos e feito os ajustes estéticos, no qual o cirurgião dentista tentara torna a prótese mais natural e esteticamente agradável para o paciente dentro das possibilidades.  

Exame clinico em prótese fixa

       O exame clinico esta diretamente relacionado com o sucesso dos trabalhos em prótese fixa, estando diretamente associado a um correto planejamento individualizado, de modo a atender às necessidades de cada paciente.

 O exame deve ser iniciado com a anamnese, na qual devemos pesquisar informações como, o estado de saúde geral do paciente e hábitos parafuncionais, principalmente para quem trabalha com prótese.

       Após esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o exame físico extra oral, iniciando pela observação da pele e palpando os tecidos de suporte durante o exame físico devemos iniciar pelo exame extra oral, onde devemos observar além da presença de lesões, devemos observar aspectos como:

• Dimensão vertical
•  Suporte de lábio
•  Linha do sorriso
• ATM

       Concluída a analise das estruturas extra-orais, iniciaremos a inspeção intra oral, durante esta etapa inspeciona-se:

• Tecidos moles
• Músculos
• Dentes
• Periodonto
• Relações oclusais

         E por fim a utilização de recursos radiográficos e laboratoriais.

        O exame da oclusão deve ser complementado através da análise dos modelos de estudo devidamente montados em articulador.

       A área edentula não pode fica de fora da analise do cirurgião dentista ela deve ser submetida a uma avaliação cuidadosa.

         Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos dentes, linha média, fundo escuro da boca, corredor  bucal, grau de abertura das ameias incisa, altura do plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou não de gengiva artificial devem ser considerados em relação à estética durante o exame do paciente.

        Durante a seleção de um elemento dental para ser pilar de uma reabilitação protética, devemos verificar a presença de cáries, restaurações e vitalidade pulpar.

     A saúde periodontal deve ser analisada, através de sondagem, índice de sangramento, mobilidade e envolvimento de furca.

         O numero e a posição dos elementos dentários também devem ser levados em consideração durante os trabalhos de reabilitação oral extensos, o ideal é que, em situações clínicas extremas, no mínimo um dente de cada segmento participe da prótese, o que é mais importante que o número de pilares existentes para ocorrer estabilidade, devido a mobilidade dental sendo estabilizadas pelos princípios do polígono de Roy.

Estética em Prótese Fixa

A estética, a busca pelo belo, e influenciada por inumeros fatores, o que e belo para um pode ser horrível pra outro, por isso a quem diga que gosto não se discute, contudo para um  sorriso harmonico é importante considera os seguintes fatores:

Forma

Dimensão

Disposição espacial dos dentes

Devido ao posicionamento no arco dental, os dentes anteriores desempenham um papel de grande relevância na análise estética do sorriso.

Desta maneira, qualquer alteração seja ela na forma, tamanho ou número são facilmente percebidas pelo observador e gera um efeito estético negativo imediato, podendo afetar psicologicamente o indivíduo e as suas relações sociais.

Na odontologia temos três princípios estéticos, utilizados para a obtenção de um trabalho estético, que são a : simetria, dominância e proporção regressiva.

A simetria é observada quando se encontra referência entre os hemiarcos com relação a forma, cor, textura e posicionamento dos dentes análogos.

A dominância é relacionada à maior visualização dos incisivos centrais devido a sua posição no arco aparecerem mais largos e mais brancos que os demais dentes anteriores, vistos sob o aspecto frontal.

A partir da visualização máxima dos incisivos centrais superiores, os demais dentes vão aparecendo progressivamente menos, caracterizando a proporção regressiva.

            A obtenção de um sorriso bonito e agradável e sempre o objetivo principal de qualquer tratamento estético na odontologia, o profissional deve analisar diversos componentes do paciente como formato do rosto, idade sexo  e o objetivo do paciente com o tratamento. Diversos são os componentes do sorriso, e para realizarmos um trabalho de excelência estética.

Componentes do sorriso

Linha de sorriso, ao analisarmos esta linha devemos observa a linha de contorno da margem gengival  que precisa ser paralela a margem interpapilar, e analisar também o nível da linha  se alta , baixa ou media, pois isto interferira diretamente na estética, devido os diversos graus de visibilidade dos elementos dentais e da gengiva, por exemplo quando a linha incisal forma uma estrutura côncava e chamado sorriso invertido, tal situação prejudica diretamente a estética, transmitindo ao paciente uma aparência envelhecida, A linha do lábio, também influi  na estética pois esta relacionado com o comprimento dos incisivos superiores  e a curvatura do plano oclusal.

A adequada forma e tamanho do tecido periodontal, e outro requisito para um sorriso estético, pois o mesmo interfere diretamente na proporção de visualização dos elementos dentários alterando então a proporção harmônica do sorriso.

            Por fim os elementos dentários tem sua contribuição principal, para os mesmos refletirem em um sorriso esteticamente agradável os mesmos, devem ter seu correto eixo dental, e uma relação altura largura, uma proporção dentaria agradável, chegando o mais próximo de uma proporção aurea.

            A proporção aurea e uma função matemática de beleza máxima, dificilmente encontrada e reproduzível na odontologia, a formula clássica desta proporção e a constante que se origina da soma ou da divisão das partes que foi denominado numero ouro. 

Indicação e contra indicação para exodontia

A Exodontia é a remoção cirúrgica do elemento dentário, ou seja, é a remoção do dente de seu alvéolo através de uma dilatação do alvéolo, e com rompimento das fibras periodontais, que ligam o dente ao tecido ósseo, durante o planejamento de uma exodontia o profissional deve possuir alguns conhecimentos prévios, para o correto planejamento e execução do procedimento, como a anatomia da região, as técnicas anestésicas que deverão ser utilizadas, e do estado de saúde geral do paciente, bem como as indicações e contra indicações dos procedimentos exodonticos.

            Atualmente com um cenário de uma odontologia conservadora, os procedimentos exodonticos, devem ser realizados apenas quando  estritamente indicados ou por impossibilidade de realização de outros tratamentos por diversas razões ,como   fatores  socioeconômicos.

            Algumas situações em que a exodontia esta recomendada são :

• caries extensas, 
• necrose pulpar, 
• doença periodontal grave
• motivos ortodônticos,
• dentes fora de oclusão
• dentes fraturados 
• motivos protéticos
• dentes impactados
• dentes associados a patologias
• supranumerários
• terapia pré-radiação, 
• dentes envolvidos em fraturas dos maxilares

                 Estas são algumas das situações na qual  a exodontia estar indicada,  entretanto devemos sempre realizar uma  analise cuidadosa  em busca de terapias conservadoras, pois as consequências da perda dentária na qualidade de  vida são  negativas estando relacionanda com problemas funcionais e estéticos, sendo assim devemos dentro do  possível manter a arcada natural.
               Em algumas situações mesmo o dente estando indicado para a extração, não poderá ser extraído, devido a fatores que contraindicam os procedimentos cirúrgico, as contra indicações para as exodontias , são divididas em contra indicações sistêmicas e locais.

           Fatores sistêmicos podem impedir o procedimento devido o estado de saúde geral do paciente, uma das condições que contraindicam  são as doenças metabólicas descompensadas como diabetes, devido as alterações na  cicatrização e tempo de sangramento, pacientes com insuficiência renal  com uremia intensa.

            Outros fatores como pacientes com leucemia ou linfomas descompensado, não devem se submeter a procedimentos exodonticos, pois a disfunção nas células brancas este tipo de paciente esta mais propenso a desenvolver infecções e hemorragias, doenças cardiovasculares descompensadas conta indicam as extrações, pacientes gestantes, devem ser tratados com cuidado, devido o risco elevado de complicações na gravides durante o primeiro e ultimo trimestre de gravidez, pacientes que fazem uso de muitos medicamentos devem ter uma atenção a parte,  pois varias complicações podem ser ocasionados devido a ação terapêutica de certos tipos de medicamentos. 

           As contra indicações locais, são dentes associados a tumores, pois necessitam de uma avaliação especializada, áreas irradiadas devido alterações na vascularização e reparo de tecidos, inflamações agudas  como perconarite  e abscessos devem ser levados ao estado crônico através de terapêutica previa  para  que depois seja realizada a exodontia.

Articuladores Semi-Ajustáveis

           Os articuladores semi-ajustaveis(ASA), são aparelhos com os quais posicionamos modelos
representando as arcadas dentárias.

        Possibilitando assim a  reprodução de medidas anatômicas, ao realizarmos a  montagem dos modelos em articuladores, temos como objetivo, observar  o relacionamento oclusal do paciente.

         Para avaliar corretamente a oclusão do paciente é preciso que os modelos estejam montados em ASA, é para montarmos os modelos em ASA  primeiramente devemos analisar se os modelos deverão ser montados em Relação Centrica ,ou em Máxima Intercuspidação Habitual,

Para pacientes edentulos ou  com grandes disfunções ocluais devem ser montados em Relação Centrica.

Já  montagem dos modelos de trabalho para reabilitações proteticas na qual o paciente apresenta estabilidade oclusão optamos pela Máxima Intercuspidação Habitual.

Os   articuladores semi-ajustaveis , permitem os seguintes ajustes:

• Inclinação condilar, 
• Ângulo de Bennett 
• Distância intercondila 

      Entretanto o articulador possui algumas limitações, sendo sua maior deficiência o ajuste da trajetória da guia condilar, que está reduzida a uma linha reta.

Os articuladores semi-ajustáveis são divididos quanto aos tipos:Arcon (côndilo localiza-se no ramo inferior) ou não  Arcon (côndilo localizado no ramo superior). O tipo não Arcon facilita a realização dos movimentos, uma vez que, estando os ramos superior e inferior do articulador interligados, os movimentos codilares são realizados de uma forma segura e precisa.

Um dispositivo importante que deve acompanhar o articulador é o arco facial utilizado na montagem do modelo superior no articulador semi-ajustável. O arco facial reproduz a posição da maxila em relação à base do crânio e a transfere para o articulador 

Para realizamos a montagem do articulado iniciamos pela montagem do arco facila, realizando a confecção da  Guia de mordida do modelo superior. espalha-se sobre o garfo de mordida uma porção de godiva plástica e em seguidas realizamos uma impressão do arco dental superior ao remover o garfo da boca, lavamos , seca com jato de ar e removemos o excesso, deixando apenas as marcas das pontas de cúspide, 

(Garfo de Mordida)

Em seguida posicionamos o arco facial, Levamos a guia de mordida em posição a boca do paciente adaptamos o arco facial e as olivas nos condutos auditivos fazendo pressão para dentro e para frente 

Colocamos o ponto násio, de um lado sobre a glabela e do outro na barra transversal do arco facial.

Verifica-se a distância intercondilar assinalada no arco facial em seguida tiramos as peças do paciente.

Em seguida  Ajustamos a distância intercondilar de acordo com o arco facial, Ajustamos o guia condilar do articulador  durante a Montagem do Modelo superior Posicionamos o modelo superior sobre a godiva no garfo de mordida e  prendemos este com gesso ao ramo superior do articulador, que deverá estar paralelo a mesa de trabalho, na  Montagem do Modelo inferior, colocamos o pino guia  marcado no zero.

O articulado e  invertido sobre a bancada de trabalho Adaptamos o modelo inferior e  Prendemos  o modelo inferior ao ramo inferior do articulador com gesso.